Глаз (лат. oculus) - периферический сенсорный орган человека и животных, обладающий способностью воспринимать электромагнитное излучение в световом диапазоне длин волн и обеспечивающий функцию зрения.
Диагностика
Диагностический прием врача-офтальмолога может включать в себя следующие процедуры:
Визометрия - это определение остроты зрения вдаль. При этом пациент смотрит на таблицу с буквами или экран с проецируемыми буквами, цифрами или другими знаками и называет объекты, на которые указывает врач-офтальмолог. Определение остроты зрения проводится сначала без коррекции, затем, если есть нарушения, с коррекцией (с использованием специальной оправы и линз). Снижение зрения - это важный симптом в диагностике заболеваний глаз.
Рефрактометрия - это определение оптической силы глаза (рефракции). Процедура в настоящее время осуществляется на автоматических рефрактометрах, что значительно облегчает работу врача-офтальмолога и экономит время пациента. С помощью данного метода диагностируются аномалии рефракции: близорукость, дальнозоркость и астигматизм.
Офтальмометрия - это определение преломляющей силы роговицы в разных меридианах. Таким образом можно определить степень роговичного астигматизма. Исследование проводится с помощью специального прибора.
Офтальмоскопия - это исследование, которое позволяет врачу увидеть глазное дно (внутреннюю поверхность глаза) и оценить состояние сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов. Это один из самых распространенных и важных методов в диагностике заболеваний глаз. Процедура проводится бесконтактно, с помощью офтальмоскопа или специальных линз.
Биомикроскопия - это метод исследования переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы. С помощью биомикроскопии врач-офтальмолог может видеть при большом увеличении такие ткани глаза, как конъюнктиву, роговицу, а так же глубжележащие структуры - это радужку, хрусталик, стекловидное тело.
Осмотр глазного дна с линзой Гольдмана - это метод, использующийся для оценки периферических отделов сетчатки, которые не видны при обычном осмотре глазного дна. Применяется для диагностики таких заболеваний глаз, как отслойка и дистрофия сетчатки.
Гониоскопия - это процедура, при которой врач-офтальмолог исследует угол передней камеры с помощью специальной линзы. Исследование проводится при обследовании на глаукому.
Тонометрия - это измерение внутриглазного давления. Может проводиться несколькими способами (с помощью транспальпебрального тонометра, пневмотонометра, грузиками (по Маклакову), пальпаторно). Данная процедура является обязательной для людей старше 40 лет, т.к. именно после 40 лет значительно повышается риск развития глаукомы, на выявление которой и направлено данное исследование.
Периметрия - это определение периферического зрения человека. Процедура проводится на специальных аппаратах, представляющих собой полусферу, на внутренней поверхности которого проецируются световые сигналы. Это важный метод диагностики таких заболеваний глаз, как глаукома, частичная атрофия зрительного нерва и др.
Определение угла косоглазия - это достаточно простая процедура, в качестве примера можно привести метод Гришберга - пациент смотрит в офтальмоскоп, а врач следит за отражением света на его роговице и, в зависимости от этого, определяет угол косоглазия.
Исследование цветового зрения - это данный метод исследования глаз, проводится с помощью специальных таблиц (таблицы Рабкина) и служит для определения таких нарушений цветового зрения как протанопия, дейтеранопия или цветослабость (виды дальтонизма).
Зондирование слезных каналов - это процедура, проводящаяся в лечебных целях, чаще у младенцев, но так же и у пожилых людей, у которых часто происходит сужение слезных точек. Проводится под местной анестезией с помощью специальных расширяющих зондов.
Промывание слезных каналов - это процедура проводится в диагностических целях при подозрении на непроходимость слезных путей. Может проводиться и в лечебных целях. В слезные точки на веке вводятся специальные канюли, к которым присоединяется шприц с раствором. При проходимости слезных путей жидкость из шприца попадает в носовую полость, если же есть непроходимость слезных путей - жидкость выливается наружу или не проходит совсем.
Тест Ширмера - это исследование, позволяющее определить слезопродукцию. За нижнее веко пациента закладывают специальную бумажную полоску, после чего определяют, насколько она пропиталась слезой. Данный тест проводится при таком заболевании, как синдром сухого глаза.
Перечень исследований
| Прием врача-офтальмолога первичный (сбор анамнеза, визиометрия, биомикроскопия, офтальмохромоскопия, консультация) | Узнать стоимость |
| Прием врача-офтальмолога первичный (сбор анамнеза, визиометрия, биомикроскопия, офтальмохромоскопия, авторефрактометрия, тонография, консультация) | Узнать стоимость |
| Прием врача-офтальмолога повторный | Узнать стоимость |
| Консультация по имеющейся у пациента медицинской документации | Узнать стоимость |
| Определение рефракции с помощью набора пробных линз | Узнать стоимость |
| Скиаскопия | Узнать стоимость |
| Авторефрактометрия | Узнать стоимость |
| Исследование аккомодации | Узнать стоимость |
| Определение характера зрения, гетерофории | Узнать стоимость |
| Подбор очковой коррекции (сферические линзы) | Узнать стоимость |
| Подбор очковой коррекции (астигматические линзы) | Узнать стоимость |
| Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам | Узнать стоимость |
| Определение дефектов поверхности роговицы | Узнать стоимость |
| Исследование переднего сегмента глаза боковым освещением | Узнать стоимость |
| Визуальное исследование глаза и сред глаза в проходящем свете | Узнать стоимость |
| Канальцевая и носовая пробы | Узнать стоимость |
| Тест Ширмера | Узнать стоимость |
| Биомикроскопия | Узнать стоимость |
| Гониоскопия | Узнать стоимость |
| Осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана | Узнать стоимость |
| Офтальмоскопия | Узнать стоимость |
| Компьютерная периметрия | Узнать стоимость |
| Тонометрия | Узнать стоимость |
| Инъекции (пара- и ретробульбарные) | Узнать стоимость |
| Инъекция глаз (субконъюнктивалные) | Узнать стоимость |
| Инъекции глаз (паравазальные) | Узнать стоимость |
| Удаление инородных тел роговицы и конъюнктивы | Узнать стоимость |
| Получение мазка содержимого конъюнктивальной полости | Узнать стоимость |
| Массаж век (1 процедура) | Узнать стоимость |
| Массаж глазного яблока (1 процедура) | Узнать стоимость |
| Инстилляция глазных капель (1 процедура) | Узнать стоимость |
Катаракта
Катаракта - помутнение хрусталика глаза, связанное с нарушением его структуры. Первые начальные помутнения в хрусталике появляются уже после 40-50 лет, но сегодня это не редкость и в более раннем возрасте. Мутный хрусталик становится естественной преградой на пути лучей света, изображение становится нечетким и расплывчатым, как будто человек смотрит сквозь пленку.
Основными проявлениями катаракты являются:
- - постепенное снижение зрения, вплоть до полной слепоты;
- - ощущение мелькания перед глазами полосок, штрихов, пятен;
- - появление слепящих ореолов вокруг ярких источников света;
- - снижение контрастности и яркости цветов;
- - изменение цвета зрачка, приобретающего белую окраску;
- - появление или увеличение степени близорукости, если катаракта связана с помутнением ядра хрусталика.
Лечение катаракты
Лечение начальных стадий возрастной катаракты основано на применении различных лекарственных средств, главным образом, в виде глазных капель таких как квинакс, тауфон, катахром и ряд других. Применение этих средств не ведет к рассасыванию уже образовавшихся помутнений хрусталика, а лишь несколько замедляет их прогрессирование.
При более развитых стадиях катаракты необходимо хирургическое удаление помутневшего хрусталика с имплантацией искусственной интраокулярной линзы.
Экстракапсулярная экстракция катаракты. Мутный хрусталик удаляется с сохранением капсулы, на которую в последствии имплантируется искусственная линза. Недостатками данного метода является проведение операции через широкий разрез с наложением швов. Учитывая, что швы остаются на 3-6 мес., период реабилитации занимает достаточно длительное время и требует ограничений физических нагрузок.
Метод факоэмульсификации в сочетании с имплантацией линзы самая современная технология лечения катаракты и является наиболее щадящей операцией по лечению катаракты и восстановлению зрения на настоящий момент. Теперь катаракта может быть удалена на самых ранних стадиях развития болезни, не надо, как раньше, дожидаться процесса ее «созревания». В результате операции хрусталик, с развившейся катарактой, заменяется мягкой внутриглазной линзой. При факоэмульсификации делается маленький разрез в 2,5-3 мм в роговице. Под действием ультразвука разрушается вещество мутного хрусталика и отсасывается из глаза. Через микроразрез на место удаленного хрусталика вводится прозрачная искусственная линза в сложенном состоянии. Линза самостоятельно распрямляется и занимает место природного хрусталика. Микроразрез, через который выполнялась операция, не требует наложения швов, что позволяет значительно сократить восстановительный послеоперационный период.
Вторичная катаракта
Вторичная катаракта - это патологический процесс, который является осложнением хирургического вмешательства, проводимого в целях удаления первичной катаракты. Терапия этого осложнения сводится к повторному проведению операции или же к использованию лазерных приспособлений для коррекции зрения.
Повлиять на развитие вторичной катаракты могут следующие факторы:
- - природные возрастные изменения зрительного органа после 40 лет; механическое или химическое травмирование глаза; влияние ионизирующего, радиоактивного и ультрафиолетового излучения; интоксикация определенными химическими или биологическими веществами; частичного рассасывания масс хрусталика при его травмировании;
- - неполное извлечение элементов хрусталика при операции; нарушение метаболических веществ и эндокринных патологий; аутоиммунные процессы; высокая степень близорукости; отслойки сетчатки; воспаление, протекающее в сосудистой оболочке зрительного органа. А вот какие существуют глазные капли для улучшения зрения при катаракте, можно узнать из данной статьи.
Вторичная катаракта сопровождается следующей симптоматикой:
- - постепенное ухудшение зрительной функции;
- - яркие круги перед глазами после того, как человек посмотрел на источник света;
- - затуманенность зрения.
Лечение вторичной катаракты
Чтобы метаболические процессы в помутневшем хрусталике пришли в норму, необходимо приложить максимум усилий. При использовании медикаментозных средств получить гарантированный терапевтический эффект не удается. Сегодня на полках аптек имеется масса препаратов, которые могут быть использованы для терапии катаракты.
Сюда стоит отнести капли, в составе которых находятся неорганические соли калия, магния, йода и кальция. В составе некоторых медикаментов находятся биогенные составляющие, гормоны и витамины. К эффективным медикаментам стоит отнести: Тауфон, Вита-йодурол, Витафакол, Офтан-катахром.
Так как получить положительный результат от медикаментозного лечения не получается, то врачи назначают пациентам для лечения вторичной глаукомы хирургический и лазерный метод терапии.
Хирургический метод.
Суть этой операции сводится к тому, что происходит рассечение или иссечение мутной пленки. Происходит процедура в том случае, когда вторичная катаракта после замены хрусталика привела к серьезным осложнениям и может стать причиной потери зрения. Проводят операцию в условиях стационара. Для этого пациенту вводят местную анестезию.
Лазерный метод.
Еще для лечения вторичной катаракты могут применять лазерное лечение. В офтальмологической практике такая операция получила название лазерной капсулотомии или лазерной дисцизии вторичной катаракты. Особенность данной манипуляции в том, что она совершено безопасная и эффективная. После нее пациент может не переживать насчет осложнений. Кроме этого, отпадает необходимость в соблюдении реабилитационных рекомендаций.
Лазерная терапия вторичной катаракты осуществляется за один день, то есть в амбулаторных условиях. Для этих целей задействуют местную анестезию, которую вводят капельным путем. Далее пациента располагают в кресле, где и проходит операция. Длится она всего несколько минут, а зрение восстанавливается сразу после терапии, так что пациент не утрачивает работоспособность. Также отсутствуют ограничения на физические и зрительные нагрузки.
Глаукома
Глаукома - хроническое заболевание глаза, основным признаком которого является повышение внутриглазного давления и снижение зрения.
Данное заболевание глаз развивается незаметно, однако его результатом может стать полная потеря зрения. Чрезвычайно важно вовремя снизить внутриглазное давление до нормального уровня. В противном случае, можно потерять зрительный нерв. Эта утрата приведет к слепоте, которую уже нельзя будет вылечить.
Глаукома довольно распространенное заболевание: по статистике 14-15% всех слепых на земном шаре потеряли зрение именно по этой причине. В основном, от глаукомы страдают те, кому за 40, однако от болезни не застрахованы и молодые люди (юношеская глаукома), и даже младенцы (врожденная глаукома).
При глаукоме в больном глазу нарушается циркуляция водянистой влаги, жидкость накапливается и внутриглазное давление начинает расти. В результате этого глазное яблоко начинает давить на зрительный нерв, вызывая его разрушение. При этом человек начинает хуже видеть. Затем нарушается периферическое зрение, в результате чего ограничивается зона видимости. Если зрительный нерв погибает, возникает полная слепота - причем изменения эти необратимы. При глаукоме бывает и внезапная потеря зрения в результате острого приступа.
Выделяют две основные формы глаукомы: открытоугольную и закрытоугольную. При закрытоугольной форме жидкость внутри глаза накапливается из-за того, что радужка перекрывает угол передней камеры глаза, то есть нет доступа к естественной дренажной системе глаза. При открытоугольной форме этот доступ открыт, но нарушены функции самой дренажной системы. Существует также смешанная глаукома и глаукома с нормальным внутриглазным давлением (при этом кровообращение в глазном нерве резко ухудшено).
Открытоугольная глаукома в большинстве случаев возникает и прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений. Так как поле зрения сужается постепенно (процесс может продолжаться несколько лет), человек иногда совершено случайно обнаруживает, что у него видит только один глаз, а второй ослеп. 15-20% больных отмечают появление радужных кругов при взгляде на источник света (например, на светящуюся лампочку), периодическое затуманивание зрения. Эти симптомы обычно появляются при повышении внутриглазного давления и могут сопровождаться болью в голове и надбровной области.
Как правило, открытоугольная глаукома поражает оба глаза, в большинстве случаев протекая асимметрично. Основной признак заболевания - сужение периферического поля зрения, которое обычно начинается с носовой стороны, а затем концентрически охватывает периферические отделы вплоть до полной потери зрения. Также больные могут отмечать ухудшение способности видеть в сумерках. Падение остроты зрения говорит о тяжелой запущенной стадии болезни, сопровождается почти полной атрофией зрительного нерва.
Закрытоугольная глаукома составляет 20-25% случаев заболевания первичной глаукомой. Эта форма глаукомы нередко сопровождается болью, чувством дискомфорта, тяжести и напряжения в глазу, а также зрительными нарушениями: периодическое затуманивание зрения, появление ореолов вокруг источников света. Боль обычно локализируется в надбровье, височной области, половине головы.
Именно закрытоугольной глаукоме возможен острый приступ - резкое повышение давления в глазу. Чаще всего он возникает под влиянием провоцирующих факторов, таких, как нервное перенапряжение, переутомление, длительное пребывание в темноте, медикаментозное расширение зрачка, длительная работа в положении с наклоном головы, прием большого количества жидкости. Острый приступ глаукомы проявляется болью в глазу и голове, затуманиванием или резким снижением зрения, появлением радужных кругов при взгляде на свет. Резко выраженный приступ сопровождается тошнотой, рвотой, слабостью и общим ухудшением состояния, иногда - болями, отдающими в область сердца и живота. Именно поэтому его часто путают с другими заболеваниями и упускают время. А медицинская помощь в таком случае должна быть оказана в ближайшие сутки, иначе может наступить безвозвратная слепота.
Лечение глаукомы
Задача любой методики лечения глаукомы заключается в нормализации внутриглазного давления. На сегодняшний день существуют три направления лечения данного заболевания: медикаментозное, лазерное и хирургическое.
После проведения тщательного диагностического обследования и выявления глаукомы для каждого пациента составляют индивидуальную схему лечения. Она зависит от формы, стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии. На ранних стадиях глаукомы может быть использовано консервативное лечение (глазные капли). К сожалению, медикаментозное воздействие не всегда оказывается действенным. В случае малой эффективности медикаментозного лечения наиболее эффективными методами приостановки развития глаукомы и сохранения зрения становятся лазерное и хирургическое лечение.
Заболевания придаточного аппарата
Халязион
Халязион - хроническое (в отличие от ячменя) пролиферативное воспаление края века вокруг мейбомиевой железы и хряща века. Заболевание появляется при закупорке выходного канала железы и скопления в ней секретной жидкости.
На веке прощупывается плотное образование размером с небольшую градину (горошину), кожа над ним приподнята, подвижна, со стороны конъюнктивы отмечается участок гиперемии (покраснения) и зона сероватого цвета в центре. Пальпация безболезненна или слабо болезненна. Иногда происходит нагноение, тогда присоединяются признаки воспаления: боль, покраснение кожи век, может быть самопроизвольное вскрытие с выделением содержимого (гноя) со стороны конъюнктивы.
Диагноз ставится на основании клиники. Развивается халязион после ячменя, переохлаждения, при снижении защитных функций организма, также причиной возникновения халязиона могут быть простудные заболевания (особенно переохлаждение), нарушение правил личной гигиены, ношение контактных линз и т. д. Также это может быть связано с тем, что у человека в принципе слишком жирная кожа: увеличенная продукция этой желёзки (секрет) может привести к закупорке слёзного оттока.
Лечение
На ранних стадиях - бактерицидные капли, жёлтая ртутная мазь (на кожу и в конъюнктивальную полость), сухое тепло. В холодный период иногда помогают инъекции стероидов в полость халязиона. Радикальным остаётся хирургический метод. Проводится, как правило, амбулаторно. На веко под местной анестезией накладывают специальный окончатый зажим и через разрез конъюнктивы или кожи удаляют содержимое вместе с капсулой. Операция занимает несколько минут. Прогноз благоприятный, но возможны рецидивы заболевания.
Птеригиум
Птеригиум (крыловидная плева) - это заболевание, при котором отмечается патологическое нарастание конъюнктивы на роговицу. Птеригиум имеет широкое распространение, характеризуется прогрессирующим течением и развитием различных осложнений. Чаще всего птеригиум нарастает с носовой стороны роговицы и встречается у людей в зрелом возрасте. Прогрессируя, птеригиум доходит по роговице до края зрачка, а затем его закрывает.
Птеригиум является достаточно частым заболеванием, однако имеет наибольшее распространение в странах с теплым и жарким климатом (3-20%). Основными причинами возникновения заболевания, как указывает ряд исследователей, являются: воздействие массивного ультрафиолетового излучения, большая запыленность, воздействие ветра в степных районах. Определенную роль играет наследственная предрасположенность. Довольно часто пусковым моментом развития птеригиума является наличие пингвекулы. Имеет значение так же рост продолжительности жизни населения; экологические и географические факторы, особенности проживания, влияние «компьютерного» и «офисного» синдромов.
В начальной стадии заболевания птеригиум не вызывает никаких жалоб, поэтому пациенты редко обращаются к офтальмологу. С развитием заболевания появляются жалобы: снижение зрения, усталость глаз, гиперемию, ощущение сухости, чувство инородного тела в глазу, повышенная чувствительность к свету, зуд, периодическое слезотечение. При значительном нарастании конъюнктивы на роговицу могут отмечаться нарушение зрения и астигматизм. В некоторых случаях птеригиум может воспалиться, в результате чего он становится отекшим и красным. При этом пациент может ощущать в глазу инородное тело, а так же это может вызывать косметический дискомфорт.
Диагностика птеригиума несложна, так как он виден и невооруженным глазом. Для более детального изучения этого образования врач может использовать щелевую лампу.
Осложнения
Острота зрения снижается соответственно степени развития птеригиума. Прорастая роговицу, птеригиум вызывает ее уплощение в горизонтальном меридиане, что приводит к появлению роговичного астигматизма. При 4-й стадии заболевания птеригиум вызывает стойкое снижение зрения, вследствие поражения оптической зоны.
Лечение
Единственным на сегодняшний день эффективным методом лечения птеригиума является хирургический. Операцию по удалению птеригиума должен производить только квалифицированный хирург, так как хирургическое вмешательство производится на прозрачной и оптически важной структуре глаза роговице. Лучше удалять птеригиум в начальных стадиях, до того, как он достигнет центра роговицы, так как после операции возможно помутнение роговицы в области птеригиума.
Птоз
Птоз - это опущение верхнего века ниже верхнего края радужки более чем на 2 мм (в идеале край верхнего века приблизительно на 1,5 мм закрывает радужку), или ниже другого века, при сравнении обоих глаз.
Причиной врождённого птоза является недоразвитие или отсутствие мышцы, поднимающей верхнее веко. Причиной приобретенного птоза является исход некоторых заболеваний (неврит глазодвигательного нерва, энцефалит и др.), ведущих к парезу или параличу глазодвигательного нерва, иннервирующего мышцу, поднимающую верхнее веко.
Птоз верхнего века встречается достаточно часто, как у взрослых, так и у детей, причем, состояние это может быть врожденным, а может развиться в течение жизни из-за растяжения и истончения апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко. Также птоз века может появиться в любом возрасте в результате травмы верхнего века или заболевания глаза.
Различают следующие виды птоза: односторонний или двухсторонний, врожденный или приобретенный, полный или не полный.
По степени выраженности:
- 1-я степень - верхнее веко перекрывает верхнюю треть зрачка;
- 2-я степень - верхнее веко перекрывает верхние 2/3 зрачка;
- 3-я степень - верхнее веко полностью закрывает зрачок.
При больших степенях птоза зрение в пораженном глазу может постепенно снижаться до полного его отсутствия. Частым явлением при птозе является косоглазие или амблиопия. Дети обычно пытаются компенсировать птоз, напрягая мышцы лба или запрокидывая голову.
Наиболее частым проявлением птоза является опущенное веко. В зависимости от выраженности этого опущения может отмечаться та или иная степень нарушения зрения. Иногда такие пациенты загибают голову назад, чтобы лучше видеть, либо резко поднимают брови, чтобы приподнять опущенное веко.
Лечение птоза верхнего века выполняется с помощью операции, в случае с врожденным птозом, направленной на укорочение мышцы поднимающей верхнее веко, в случае с приобретенным птозом, направленной на укорочение растянутого апоневроза этой мышцы.
Заворот век
Заворот век - так называется изменение положения века, при котором наружный кожный покров его, а вместе с ним и ресницы, приходят в соприкосновение с глазным яблоком.
Различают заворот век рубцовый, спастический и старческий.
При рубцовом завороте века причинами возникновения являются трахома и другие конъюнктивальные процессы, ведущие к развитию рубцов в конъюнктиве, а также химические и термические ожоги конъюнктивы. Рубцовое укорочение конъюнктивы и искривление хряща стягивают край века и отклоняют его по направлению к глазу.
Заворот века спастический возникает вследствие спастического сокращения вековой части круговой мышцы глаза. Хронические воспалительные процессы в конъюнктиве вызывают раздражение круговой мышцы глаза и ведут к ее судорожному сокращению. В результате хрящ века может повернуться вокруг своей длинной оси по направлению к глазу.
Заворот века старческий возникает в пожилом возрасте в связи с возрастными изменениями. Возрастное накопление орбитального жира и потеря эластичности кожи приводят к тому, что веко (обычно нижнее), не встречая опоры со стороны попавшего в орбиту глаза, легко заворачиваются внутрь.
Заворот века рубцовый
Веко корытообразно изогнуто выпуклостью вперед. Заднее ребро края века закруглено, весь край века и его кожная поверхность повернуты к глазу, ресницы травмируют глазное яблоко, вызывая резкое раздражение. Заболевание развивается медленно, постепенно прогрессируя. Трение ресниц и утолщение края века способствуют образованию воспалительных образований роговицы и язв.
Такое же длительное течение наблюдается при Рубцовых заворотах, вызванных ожогами конъюнктивы, поскольку заворот века приводит к хроническому раздражению слизистой оболочки, а затем к ее воспалительному уплотнению. Сходную картину дает трихиаз (врожденная аномалия расположения ресниц). При трахоме часто отмечаются завороты в сочетании с трихиазом (ростки ресниц направлены в разные стороны).
Заворот века спастический
Край века с ресницами и кожная поверхность века повернуты к глазу и раздражают его. Отсутствие рубцов на конъюнктиве отличает эту форму от рубцового заворота, а наличие спазма - от старческого.
Заворот века старческий
Край века с ресницами и кожная поверхность века повернуты к глазу и вызывают его раздражение. Течение длительное, хроническое, склонно к постоянному прогрессированию.
Лечение
При рубцовом завороте лечение оперативное. Профилактика сводится к лечению основного заболевания.
При спастическом завороте терапия сводится к лечению основной болезни и закладыванию дезинфицирующих мазей и капель в конъюнктивальный мешок. Упорные завороты часто ликвидируются простой перерезкой наружной спайки век. При сильном раздражении, не поддающемся лечению, проводят оперативное лечение.
При случайном завороте иногда достаточно поставить веко в правильное положение и зафиксировать его в этой позиции узкими полосками липкого пластыря. В конъюнктивальный мешок необходимо вводить вяжущие средства и цинковые капли. При стойком завороте показана операция.
Выворот век
Выворот век (эктропион) - патология положения век, при которой край века отстает от глазного яблока или даже отвернут так, что обнажается конъюнктива.
Различают выворот век рубцовый, спастический, паралитический и старческий. К образованию рубцового выворота век приводят ожоги, ранения, некоторые заболевания, сопровождающиеся рубцеванием кожи век (волчанка и др.). Спастический выворот век возникает вследствие сокращения орбитальной части круговой мышцы глаза при воспалительных заболеваниях конъюнктивы и роговицы, встречается чаще у детей. Паралитический выворот наблюдается только на нижнем веке, наступает в результате паралича лицевого нерва. Старческий выворот век - результат старческой атрофии круговой мышцы глаза. Выворот век сопровождается слезотечением. Конъюнктива гиперемирована и нередко утолщена. Может развиться кератит с последующим помутнением роговицы.
Лечение
Хирургическое; при спастическом вывороте век проводится лечение основной болезни.
Слёзные органы
Слёзные органы состоят из слезной железы, продуцирующей слезную жидкость (слезу), и слезоотводящих путей. Слезная железа принадлежит к сложным трубчатым серозным железам. Она представлена орбитальной и пальпебральной частями, разделенными широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Орбитальная часть расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы и недоступна осмотру; пальпебральная часть находится ниже, под верхним сводом конъюнктивы. Помимо основной слезной железы в своде конъюнктивы имеется от 10 до 30 добавочных мелких трубчатых слезных желез (железы Краузе, Вальдейра и др.). Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем, представляющим собой капиллярную щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком, по которому слеза стекает в слезное озеро, расположенное у медиального (внутреннего) угла глаза. В слезное озеро погружены нижняя и верхняя слезные точки диаметром до 0,5 мм, находящиеся на вершинах слезных сосочков. От слезных точек начинаются нижний и верхний слезные канальцы длиной 6-10 мм с просветом диаметром 0,6 мм, впадающие (чаще общим устьем) в слезный мешок. Слезный мешок, окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром, располагается позади медиальной связки века в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и резной костью. Внизу слезный мешок переходит в носослезный проток длиной 10-24 мм, шириной 3-4 мм, заключенный в костный более короткий, чем проток, носослезный канал, проходящий в боковой стенке носа. Открывается носослезный проток широким или щелевидным отверстием под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа.
Тонкий слой слезы обеспечивает идеальную гладкость и прозрачность роговицы, способствует правильному преломлению в ней лучей света, очищает поверхность глазного яблока и конъюнктивальный мешок от микробов и инородных тел. В нормальных условиях функционируют лишь добавочные слезные железы, продуцирующие за сутки 0,5-1 мл слезной жидкости. Слезная железа включается при рефлекторном раздражении, при этом она может выделять до 10 мл слезной жидкости. Из конъюнктивального мешка слеза перемещается в полость носа в основном благодаря сифонному действию слезоотводящей системы, присасывающему (при мигательном движении век) действию слезного мешка и слезных канальцев и движению воздуха в полости носа.
Методы исследования
Визуальному исследованию доступна пальпебральная часть слезной железы, которую осматривают при вывернутом верхнем веке. При пальпации определяют величину, болезненность и консистенцию слезной железы. В норме упруго-эластичная, при патологии она может стать более плотной или содержать очаги размягчения. Функциональные исследования проводят с помощью цветных слезных проб: для проверки присасывающей функции слезных точек, слезных канальцев и слезного мешка применяют канальцевую пробу, для определения степени проходимости слезоотводящих путей - носовую пробу. Обследуемому в конъюнктивальный мешок закапывают 3% раствор колларгола (1 капля). По окрашиванию введенной в нижний носовой ход ватки удостоверяются в том, что колларгол попал в полость носа. В норме он быстро (в течение 5 мин) всасывается и не позже чем через 10 мин оказывается в нижнем носовом ходе (положительные канальцевая и носовая пробы). Проходимость слетоотводящих путей определяют также путем зондирования слезных канальцев и слезного мешка зондом Боумена № 1 и промыванием их через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца. В норме жидкость (раствор фурацилина 1:5000, изотонический раствор хлорида натрия и др.) струйкой вытекает из носа, при облитерации устья слезных канальцев она вытекает обратно из противоположной или той же слезной точки.
Патология
Пороки развития включают гипоплазию или отсутствие слезной железы, что в основном проявляется по отсутствию слезы при плаче. Лечение не требуется, т.к. добавочные слезные железы обеспечивают достаточное для очищения и увлажнения глаза количество слезной жидкости. Среди пороков развития слезоотводящих путей наиболее часто встречается закрытие устья носослезного протока, приводящее к дакриоциститу. Редко наблюдаются отсутствие, смещение или сужение слезных точек, отсутствие слезного канальца, фистула слезного мешка. Лечение оперативное, проводится при нарушении слезооттока. Повреждения слезной железы возникают обычно при травмах глазницы или верхнего века. Повреждения, в частности разрывы слезных канальцев, наблюдаются при травме внутренней части век и требуют своевременной хирургической обработки раны с введением в просвет канальцев на несколько недель шелковой нити или тонкой трубочки. Повреждения слезного мешка и носослезного протока встречаются при переломах медиальной стенки глазницы, носовых костей или лобного отростка верхней челюсти, как правило, распознаются поздно (при осложнении гнойным дакриоциститом).
Лечение
Заболевания слезной железы протекают с нарушением ее функции. Гиперсекреция, проявляющаяся слезотечением, чаще имеет рефлекторное происхождение (например, раздражение слизистой оболочки носа или конъюнктивы при воздействии ветра, холода, яркого света и др., либо при наличии в них патологического процесса), но может быть вызвана и воспалением самой железы. Лечебные мероприятия направлены на причину гиперсекреции железы. При стойком слезотечении можно использовать инъекции в слезную железу 96% этилового спирта, блокаду крылонебного узла, в ряде случаев прибегают к диатермокоагуляции или частичному удалению железы.
Гипосекреция слезной железы (так называемый синдром сухого глаза) - более тяжелое по своим последствиям состояние, которое может быть одним из проявлений синдрома Шегрена. Воспаление слезного канальца (каналикулит) чаще возникает вторично на фоне воспалительного процесса в конъюнктиве. Отмечаются гиперемия кожи в области воспаления, слезотечение, слизисто-гнойные выделения из слезных точек. Особенностью грибкового каналикулита является выраженное расширение канальца вследствие его заполнения гноем и грибковыми конкрементами. Лечение каналикулита проводят с учетом возбудителя воспалительного процесса. При грибковой природе заболевания дополнительно рассекают слезный каналец, из которого удаляют конкременты; полость канальца смазывают 5% спиртовым раствором йода.
Встречается воспаление слезного мешка вплоть до развития флегмоны. Воспаления и повреждения слезоотводящих путей могут приводить к их стенозу и облитерации. При стенозе или облитерации слезного канальца в зависимости от уровня нарушения слезооттока производится каналикулоцистостомия либо каналикулоцисториностомия. Стеноз и облитерация носослезного протока сопровождаются слезотечением, а ввиду частого присоединения дакриоцистита - образованием гнойного экссудата. При стенозе лечение начинают с промывания носослезного протока растворами протеолитических ферментов (химопсин, лидаза, лекозим), кортикостероидов и антибиотиков. При неэффективности консервативных мероприятий, а также при облитерации носослезного протока показано оперативное вмешательство - создание соустья между слезным мешком и полостью носа (дакриоцисториностомия).
Патология слезных точек встречается в виде смещения, выворота, сужения или облитерации врожденного либо приобретенного характера. Наиболее часто наблюдается выворот нижней слезной точки, что проявляется постоянным слезотечением. Лечение оперативное - рассечение слезного канальца в области слезной точки, подшивание века и др. Опухоли слезных органов встречаются редко. Доброкачественные новообразования слезной железы главным образом представлены полиморфной аденомой (смешанная опухоль), аналогичной таковой в слюнных железах. Проявляются увеличением железы, небольшим смещением глазного яблока кнутри и книзу. В 4-10% случаев наблюдается малигнизация. Среди доброкачественных опухолей слезоотводящих путей встречаются фибромы, папилломы и др. Протекают по типу хронического дакриоцистита. Лечение оперативное. Злокачественные опухоли слезной железы (преимущественно аденокарциномы) составляют большую часть всех новообразований этой локализации. Они прорастают окружающие ткани, фиксируют глазное яблоко, вызывают сильные боли, нарушают зрение, метастазируют в отдаленные органы. Злокачественные опухоли слезоотводящих путей (рак, саркома) могут прорастать в кожу, полость носа, придаточные пазухи. Лечение оперативное в сочетании с лучевой терапией.
Новообразования придаточного аппарата
Новообразования век - доброкачественные, злокачественные и местнодеструирующие опухоли, происходящие из различных тканей века.
Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли века обычно растут медленно. Они представлены следующими видами:
- Папиллома - доброкачественная опухоль, происходящей из плоскоклеточного эпителия. Она появляется в виде тонких бледно-серых разрастаний на ножках, иногда сразу в нескольких местах.
- Фибропапиллома отличается хорошо развитой стромой с большим количеством кровеносных сосудов.
- Старческая бородавка (базальноклеточная папиллома, себорейный кератоз) несколько напоминает папиллому, однако значительно больше подвержена ороговению.
- Трихоэпителиома наблюдается редко. Происходит из волосяного фолликула. Различаются несколько морфологических форм этой опухоли: кистозная, светлоклеточная, солидная и сложная (комбинация трёх предыдущих видов). Она возникает преимущественно в центральной части нижнего века и хорошо отграничена от соседних тканей.
- Сирингоаденома наблюдается очень редко. Развивается из эпителия потовой железы и состоит из большого количества кистовидных полостей. Выглядит как плотный субэпителиальный узелок и растёт очень медленно.
- Доброкачественный невус - опухоли эпителиального происхождения, и представлен весьма разнородной по строению и течению болезни группой опухолей: пограничной, внутридермальной, смешанной и другими видами. Преимущественно локализуется в районе интермаргинального края века в виде узлов, тяжей и папилломатозных разрастаний различной пигментации: от бесцветной до жёлто-коричневой и чёрной окраски.
- Фиброма, гемангиома, гистиоцитома - мягкотканные доброкачественные опухоли век.
Злокачественные опухоли
- Базалиома. Чаще всего развивается на нижнем веке (46,6% случаев) и у внутреннего края глаза (34,4%). Наблюдается у пожилых людей в возрасте 50-70 лет, но встречается и в более молодом возрасте.
- Прогрессирующий невус - этот вид опухоли является результатом малигнизации доброкачественного невуса в меланому.
- Рак века составляет около 20% всех опухолей век. Он возникает чаще всего в области интермаргинального пространства и на границе эпителия слизистой оболочки и эпидермиса. Его развитию предшествует наличие предраковых заболеваний. Опухолевые клетки происходят из эпидермиса, шиповидного слоя волосяных фолликулов, выводных протоков слёзных и мейбомиевых желёз.
- Рак мейбомиевых желёз (аденокарцинома мейбомиевых желёз, рак сальных желёз) Редкая, но весьма злокачественная опухоль, которая маскируется под базалиому, но рано даёт обширные регионарные и отдалённые метастазы и имеет неблагоприятный прогноз.
- Меланома века - редкий вид опухоли века, развивающийся на фоне невуса. Клиническое течение - как у меланомы других локализаций.
Лечение
Лечение опухолей века зависит от гистологического строения новообразования, клинического течения заболевания, локализации и степени распространённости опухолевого процесса.
Доброкачественные опухоли лечат хирургическим способом. Для этого новообразования подвергают электрокоагуляции, криодеструкции и хирургическому удалению. В случае лечения гемангиом используют также лучевое лечение.
Злокачественные опухоли также успешно удаляют криодеструкцией. В случае лечения распространённых злокачественных опухолей после гамма-терапии и хирургического вмешательства прибегают к послеоперационной пластике для замещения дефектов. Химиотерапия при лечении опухолей века не имеет широкого распространения.
Косметические дефекты лица
Лицо как своеобразный индикатор отражает проявление сдвигов как функционального характера, так и общего соматического расстройства здоровья. С точки зрения общей патологии тканей внешнее состояние кожи может отражать и изменения в подлежащих с ней мягких тканях, во многом определяющих ее внешние характеристики. Кожа, по сути, является своеобразным индикатором внутренней жизни наших тканей. Действительно, внешние проявления изменений на коже в виде морщин, углублений функциональных складок, пигментных пятен, сосудистых звездочек, рубцов - своеобразные критериальные знаки стрессов, происходящих в жизни каждого человека и отражающих, прежде всего, нарушения тканевой крово-лимфоциркуляции и регуляторно-метаболических процессов в тканях.
Морщины - складки или бороздки кожи преимущественно в шейно- лицевой области.
Выделяют статические, динамические, гравитационные и комбинированные морщины. Формирование морщин статического характера происходит вследствие атрофии кожи, в основе которой лежит утолщение соединительной ткани за счет перераспределения соотношения эластиновых и коллагеновых волокон, дистрофии последних и замедления дифференцировки базального слоя эпидермиса. Нарушения микроциркуляции и трофики кожи индуцируют повышенную кератинизацию (избыток кожи на лице), которая приводит к образованию углублений и складок, которые при расправлении пальцами не исчезают, и снижению напряжения кожи лица, в совокупности обеспечивающих клиническую картину морщин. В результате разрыхления подкожно-жировой клетчатки и ослабления связей с дермой последняя становится тонкой, сухой, желтоватой и вялой. Дистрофические процессы, протекающие в тканях, приводят к развитию фиброзно-рубцовых изменений в мышечной ткани, который вызывает ее укорочение, сморщивание, а дегидратация костной ткани уменьшает объем тканей. Эти процессы способствуют образованию избытка кожи на лице со складками и бороздками, появлению нависающих складок век и мешковидных образований под глазами, опущению бровей, двойному подбородку, складкам на передней поверхности шеи - гравитационному птозу мышечного каркаса лица (гравитационные морщины).
Динамические морщины - бороздки кожи, возникающие в результате постоянно повторяющихся сокращений мимической мускулатуры лица. В этом случае кожа постепенно теряет свою эластичность с нарушением возможностей возвращения к исходному состоянию. Динамические морщины всегда располагаются в поперечном направлении по отношению к длине мимической мышцы. На лбу они располагаются горизонтально, так как сила действия лобных мышц имеет вертикальное направление (поднимает кожу лба вверх). У основания бровей, над переносицей, они расположены вертикально, а в углах глаз - веерообразно. Динамические морщины являются результатом постоянных движений кожи над мимической мускулатурой и образуются в любом возрасте, тогда как гравитационные формируются после 40-45 лет с возникновением атрофических изменений в коже. С учетом неравномерности развития морщин различных отделов выделяют морщины и складки кожи верхних и нижних век, жировые грыжи нижних век, кожи щечной области, кожи шеи и комбинированные формы.
Развитие морщин происходит в несколько стадий. На начальной - на лице появляются поверхностные прерывающиеся борозды, исчезающие при натяжении кожи, затем - поверхностные непрерывные бороздки, расправляющиеся при натяжении кожи. На последующих этапах формируются стойкие глубокие кожные морщины - борозды, не исчезающие при натяжении кожи, а на заключительном этапе они дополняются кожным валиком.
В процессе старения, продолжительного воздействия различных стрессорных факторов, на основе расстройств системы микроциркуляции наблюдается дефицит коллагеновых волокон за счет уменьшения пула и снижения активности фибробластов, секретирующих фибриллярный белок коллаген. Кроме того, наблюдаются постепенное торможение дифференцировки базального слоя эпидермиса. В результате этого кожа истончается, снижаются ее тургор, чувствительность и эластичность, изменяется количество ее дериватов и эпителиальная проницаемость. При выраженной атрофии в коже появляются поверхностные мелкие бороздки в виде сетки, и она теряет свою барьерную, терморегуляторную и выделительную функции. Экстраклеточная дегидратация и атрофия дермы охватывает эластические, эпителиальные, сосудистые, мышечные и костные элементы. Фиброзная гипертрофия интерстициальной соединительной ткани и последующее ослабление коллагенового «каркаса» приводит к уменьшению эластичности кожи, избытку кожи на лице и шее, а также формированию глубоких морщин. Растянутая и вялая кожа в пожилом возрасте может иметь площадь в два раза больше прежней.
Формирование морщин происходит постепенно и вначале незаметно. Однако уже в 15-20-летнем возрасте регистрируется появление морщинок на лбу (горизонтальные морщинки «сосредоточенности» - «львиные»), у наружных углов глаз, распространяющиеся веерообразно на височные области (с образованием так называемых «гусиных лапок» - морщинки «смеха»), К 30 годам начинают заметно проявляться нежные продольные морщинки на верхних веках. С 25-30 лет формируются морщинки в «ямочках» на щеках, а к 35-40 годам эти морщины удлиняются и соединяются под подбородком в глубокой складке. После 30 лет все отчетливее проявляются и соединяются в носогубных областях морщины и складки «скорби», придавая лицу грустное, а иногда и суровое выражение. В дальнейшем, к 40-50 годам, морщинистой становится кожа у основания носа и вокруг рта. На верхней губе и подбородке неожиданно возникают «обезьяньи» или «мартышкины» морщины. Морщины и складки на шее также могут появиться в сравнительно раннем возрасте.
Телеангиоэктазии (купероз) - стойкое расширение капилляров кожи лица. Возникают вследствие снижения тургора и атрофии сетчатого слоя кожи, в результате чего ослабляется натяжение волокон соединительной ткани. При этом происходит сглаживание сосочкового слоя дермы, и сосуды кожи становятся более поверхностными.
Различают первичные врожденные (невоидные) и вторичные (симптоматические) телеангиоэктазии. Первичные проявляются сетчатыми диффузными разрастаниями сосудов кожи лица и могут являться одним из признаков некоторых дерматозов (розацеа, красная волчанка и др.). Вторичные телеангиоэктазии возникают в возрасте 35-50 лет преимущественно у людей с тонкой сухой кожей. Причинами формирования такого купероза являются неблагоприятные факторы внешней среды и, прежде всего, стрессы. В результате значительно увеличивается число капилляров поверхностной сети дермы и количество микроаневризм в ней, которые свидетельствуют о формировании венозного застоя в коже, подкожной жировой клетчатке и лежащих глубже тканях.
Рубцы - фиброзные разрастания соединительной ткани, возникающие вследствие неуправляемой репаративной регенерации. Рубцы кожи - распространенный косметический недостаток, который часто возникает как результат некоторых кожных заболеваний (угревая болезнь, сыпь, оспа, глубокая пиодермия, травмы, ожог и др.) и хирургических вмешательств.
В основе патогенеза рубцов лежит патологическая регенерация вследствие воспаления или повреждения кожи. При заживлении первичным натяжением рубец образуется за счет организации содержимого раневого канала, где между клетками уже в первые дни появляется молодая соединительная ткань в виде фибропластических тяжей. Рубцеванию при заживлении вторичным натяжением предшествует разрастание грануляционной ткани. В свежих (молодых) рубцах сохраняются значительные остатки сосудов грануляционной ткани, что придает им яркую красноватую окраску. По мере старения рубцовая ткань бледнеет за счет уменьшения количества клеточных элементов и кровеносных сосудов. Рубцовые складки становятся заметными на лице. Располагаясь на лице и шее, рубцы не только вызывают деформацию отдельных частей лица и шеи, но и приводят к выраженным косметическим дефектам. Чаще всего они являются только косметическим недостатком, но в других случаях становятся причиной функциональных расстройств.
Папиллома кожи - papilloma cutis. Этиология и патогенез. Доброкачественная опухоль кожи, развивающаяся из эпидермиса. В практике косметолога наиболее часто встречаются себорейная кератопапиллома, ороговевающая папиллома, фибропапиллома, фибролипо-папиллома.
Термин «папиллома» считается понятием собирательным: кроме указанных папилломатозных опухолей, к этой группе принято относить еще ряд эпителиальных образований кожи, имеющих близкую структуру, но различных нозологически (кератозы, бородавчатый невус, простые бородавки, кератоакантома, лейкоплакия, пигментно-папиллярная дистрофия кожи).
Атерома, киста сальной железы (от греческого аtherоmа, athera - кашица и оmа - опухоль) - опухолевидное образование, возникающее в результате закупорки протока сальной железы.
Атерома может появляться на любых участках тела, где растут волосы, но преимущественная локализация - кожа головы, лица (особенно ниже рта), спина, шея, область половых органов.
Определяется поверхностно расположенное плотно-эластическое образование с чёткими контурами, подвижное. Кожа над образованием в складку не собирается. При нагноении атеромы появляются боль, покраснение, отек, болезненность, повышение температуры, флюктуация. При нагноении атерома может самостоятельно прорваться наружу - выделяется гной с салообразным содержимым.
Вторичные атеромы - ретенционные кисты сальной железы; встречаются чаще у лиц, страдающих жирной себореей, гипергидрозом, шаровидными, пустулезными, флегмозными угрями; как правило, эти атеромы плотные, болезненные, синюшного цвета, размером от горошины до лесного ореха (в редких случаях бывает размером с некрупную сливу), локализуются больше в области щек, шеи, в заушной складке, на груди, спине, у крыльев носа. Начавшись с маленького шаровидного образования, атерома может вскрыться и превратиться в язву. Иногда же она осумковывается плотной соединительной капсулой и остается в виде твердой безболезненной шаровидной опухоли. В редких случаях атерома может трансформироваться в злокачественное новообразование.
Хирургическое удаление атеромы проводится преимущественно на ранних стадиях заболевания, когда опухоль еще не имеет больших размеров. Удаление атеромы быстро и практически безболезненно, операция занимает 15-20 минут. Удаление атеромы проходит под местной анестезией со вскрытием гнойника и обработкой его полости.
Ксантелазма - разновидность ксантоматоза. Развивается на фоне гиперлипидемии (иногда и при нормальном уровне липидов), чаще у женщин среднего и пожилого возраста, особенно страдающих заболеваниями печени. Клинически проявляется желтыми плоскими или слегка возвышенными, четко отграниченными бляшками с гладкой или слегка морщинистой поверхностью, расположенными в области век.
Ксантоматоз - поражение кожи в виде ксантом. Развивается в результате нарушения липидного обмена и характеризуется отложением липидов в сосочковом слое дермы внутриклеточно с образованием ксантомных (пенистых) клеток или внеклеточно. Различают ксантоматоз первичный (наследственный) и вторичный (симптоматический).
Ксантомы удаляют с помощью диатермокоагуляции, криодеструкции хирургическим путем.
Гемангиома - это доброкачественная опухоль, состоящая из самостоятельно инволюционирующих эндотелиальных клеток. В большинстве случаев она появляется во время первых дней или недель жизни. В младенчестве это наиболее распространенная опухоль. Врождённые гемангиомы могут достигать значительных размеров. Внешний вид их также может варьировать в зависимости от уровня вовлечения дермы, глубины поражения, локализации, стадии эволюции.
Блефаропластика
Блефаропластика - операция по изменению формы век, разреза. Данный вид оперативного вмешательства предполагает иссечение избытков кожного покрова и жировых образований.
Показаниями к проведению блефаропластики являются: нависание кожи верхних и нижних век, «жировые мешки» век, опущение нижних уголков глаз, разрез и форма глаз.
Излишки кожи и жира во время операции удаляются через разрезы в натуральных складках глаз. Блефаропластика проводится в условиях стационара под общим обезболиванием или местной анестезией. Продолжительность - от 2 до 3 часов. Период реабилитации не превышает 10-12 дней. Окончательный результат оперативного вмешательства можно будет оценивать уже через 1,5 - 2 месяца, когда исчезнет постоперационный рубец и спадут отёки.
С помощью блефаропластики возможно решение следующих проблем:
- - избавиться от избытков кожи и жировой клетчатки вокруг век;
- - уменьшить признаки возрастных изменений;
- - осуществить пластику мышц периорбитальной области;
- - изменить разрез и форму глаз;
- - устранить врождённые и приобретенные дефекты век.
Виды блефаропластики
Блефаропластика верхних век устраняет нависание. Данный вид операции чаще всего выполняется через кожный разрез, расположенный по складке верхнего века. С помощью такого разреза устраняют избытки кожи. Чаще всего совместно с данной операцией проводят пластику мышц верхнего века и удаление избытков жировой ткани, хотя случается, когда достаточно удалить только «лишнюю» кожу.
Блефаропластика нижних век помогает избавиться от мешков под глазами, отеков и грыж. Шов от операции проходит по ресничному краю века (транскутальная или субцилиарная блефаропластика). Также, на нижнем веке может быть выполнена трансконъюнктивальная блефаропластика, когда разрез находится на внутренней стороне века. Данный вид операции возможен, если требуется только перераспределение или удаление жировой клетчатки вокруг глаз, без удаления кожных лоскутов. Эта разновидность блефаропластики актуальна для молодых пациентов.
Круговая блефаропластика - одновременная пластика верхних и нижних век.
Коррекция азиатского разреза глаз направлена на создание европеоидной складки и удаление эпикантуса.
Консервативное лечение
Консервативное лечение - лечение пациентов с патологией сетчатки, зрительного нерва, воспалительными заболеваниями глаз, а также детской рефракционной патологией и патологии глазодвигательного аппарата.
Применение только медикаментозных средств, направленных на улучшение кровоснабжения, обмена веществ, восстановление проводимости волокон зрительного нерва далеко не всегда приводит к желаемому результату. В лечении необходимо комплексно подходить к возникшей проблеме. Сочетание медикаментозной терапии и различных энергетических воздействий - электростимуляция, магнитостимуляция, лазерстимуляция намного повышают эффективность лечения.
Субконъюнктивальные и периокулярные инъекции (парабульбарные, ретробульбарные) используют при воспалении переднего и заднего отрезков глаза (склериты, кератиты, иридоциклиты, нейроретиниты). Однако такой способ введения лекарств имеет некоторые ограничения (боль, токсичность, ограничение объема вводимого препарата, рубцевание и даже некроз слизистой в области инъекции).
Субконъюнктивальные инъекции. Субконъюнктивальное введение обеспечивает быстрый всасывающий эффект, особенно если используются водные растворы. При инъекциях под конъюнктиву лекарственные средства поступают в глаз преимущественно через склеру в месте инъекции.
Парабульбарные инъекции. Парабульбарное введение лекарств - это инъекция через кожу нижнего века на глубину около 1 см по направлению к экватору глаза. Парабульбарные инъекции обеспечивают создание необходимой концентрации лекарственных веществ и их постепенное действие. Ретробульбарное введение лекарственных веществ рекомендуется при патологии зрительного нерва, сетчатки.
Электростимуляция. Применение электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности определенных органов и систем. Для ЭС используют постоянные импульсные токи низкого напряжения, с различной формой импульса. В основе улучшения зрения в результате ЭС могут лежать две составляющие:одна на уровне сетчатки и зрительного нерва, когда в следствие синхронного возбуждения клеток сетчатки и волокон зрительного нерва восстанавливается работоспособность тех элементов, которые были жизнеспособны, но не проводили зрительную информацию; другая - на уровне зрительного центра коры, в которой в результате стимуляции возникает очаг стойкой повышенной возбудимости, что приводит к восстановлению работы ранее слабо функционировавших клеток и мощной обратной связи к сетчатке, улучшающей под этим действием свою деятельность.
Магнитостимуляции. Низкочастотные переменные и постоянные магнитные поля вызывают физико- химические изменения в биологических тканях, могут оказывать противовоспалительное и обезболивающее действие, уменьшая отек в тканях, изменяя электролитный обмен, способствовать стимуляции регенерации тканей и улучшению их трофики. Под действием магнитного поля нормализуется эластичность и тонус сосудов, скорость кровотока в них, увеличивается диаметр капилляров, тем самым улучшается кровоснабжение тканей.
Лазерная стимуляция. Открыто и изучено множество биологических эффектов лазерного излучения на структуры глаза и на их базе разработаны лечебные методики. Улучшение микроциркуляции - одно из важнейших свойств облучения низкоэнергетическими лазерами. Уменьшение проницаемости сосудистой стенки, увеличение количества функционирующих капилляров и улучшение реологических свойств крови, также способствует оптимизации трофических процессов в глазном яблоке.
Электрофорез. Электрофорез способствует глубокому введению лекарственных веществ в ткани глаза, их депонированию. Его применяют по глазозатылочной методике (по Бургиньону), при которой один электрод накладывают на веки через прокладку, пропитанную лекарственным веществом, а второй - на затылок. Применяют также глазной электрод в виде ванночки, заполненной лекарственным раствором и установленной на веках открытого глаза. При заболеваниях заднего полюса глаза (стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва) применяют эндоназальный электрофорез (через носовую полость соответствующей стороны).
Фонофорез - введение лекарственных веществ с помощью ультразвука. Для электро- и фонофореза используют противовоспалительные препараты, антибиотики, ферменты, витамины, глюкокортикоиды.
Токи ультравысокой частоты (УВЧ) применяют как тепловые процедуры при воспалительных заболеваниях вспомогательного аппарата глаза в самом начале, в период инфильтрации (флегмона слезного мешка, ячмень, абсцесс века, дакриоаденит).
Патология рефракции и глазодвигательного аппарата
Спазм аккомодации
Спазм аккомодации, или ложная близорукость - спазм цилиарной мышцы, возникающий при длительной фокусировке глаз на близких (либо дальних) предметах. Патология приводит к тому, что глаз из-за переутомления теряет свою способность реагировать на изменение фокусного расстояния, в итоге ухудшается острота зрения вдаль. Чаще всего спазм аккомодации возникает у детей и молодых людей, реже у взрослых. Поскольку процесс обратим, то данный дефект зрения называют ложной близорукостью. Спазм аккомодации может оказывать воздействие на трабекулярную сеть, открывая поры и облегчая отток водянистой влаги в канал Шлемма.
Симптомы сходны с симптомами близорукости. Возникает быстрая утомляемость глаз во время работы вблизи. Возможны боль в органах зрения, резь, чувство жжения. Наблюдается ухудшение остроты зрения. Могут возникать головные боли.
В качестве основных причин выступают чрезмерное зрительное утомление (чтение книг, работа за компьютером и т. д.) и недостаток освещения. Ко второстепенным относятся неправильная осанка, приводящая к недостатку кровоснабжения шейных позвонков, неправильный режим дня, неполноценное питание.
Лечение
При выявления спазма аккомодации проводят комплексное лечение, устраняя причины, приведшие к спазму. Для устранения проблемы офтальмологи назначают глазные капли, которые расширяют зрачок и расслабляют цилиарную мышцу. Для профилактики рекомендуется выполнять комплекс тренировок резервов аккомодации, физическая активность, обогащение питания. Если лечением спазма аккомодации не заняться вовремя, то он может перейти в стойкую близорукость.
Хирургических способов лечения спазма аккомодации не существует.
Миопия
Миопия (близорукость) - это аномалия рефракции, при котором изображение формируется не на сетчатке глаза, а перед ней.
Является разновидностью аметропии. Наиболее распространённые причины это когда преломляющая система глаза фокусирует лучи сильнее, чем нужно или увеличение в длину глазного яблока, вследствие чего сетчатка располагается за фокальной плоскостью. В любом из вариантов, при рассматривании удалённых предметов, на сетчатке возникает нечёткое, размытое изображение. Человек вблизи видит хорошо, а вдали плохо, и для решения этой проблемы может пользоваться очками или контактными линзами с отрицательными значениями оптической силы.
Миопия является генетически обусловленным заболеванием, в результате которого форма глазного яблока вытягивается. Чаще всего развивается в подростковом возрасте.
Если вовремя не принять мер, то близорукость прогрессирует, что может привести к серьёзным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения. И как следствие - к частичной или полной утрате трудоспособности.
Также близорукость может быть вызвана спазмом аккомодации (в молодом возрасте), кератоконусом (изменением формы роговицы), смещением хрусталика при травме (подвывих, вывих), склерозом хрусталика (в пожилом возрасте). К сопутствующим факторам также относятся ранние и интенсивные зрительные нагрузки на близком расстоянии, использование компьютеров и гаджетов; недостаточное физическое развитие; эндокринные изменения в организме в период полового созревания; недостаток кальция, гиповитаминоз; снижение иммунитета; неблагоприятная экология и неправильное питание; усиление катаболических процессов соединительной ткани.
По тяжести заболевания в близорукости выделяют три степени:
- - слабая: до -3 диоптрий;
- - средняя: от -3,25 до -6 диоптрий;
- - высокая: свыше -6 диоптрий.
Способы коррекции близорукости
В настоящее время существуют следующие способы коррекции близорукости, а именно: тренировка резервов аккомодации, очки, контактные линзы, лазерная коррекция зрения, рефракционная замена хрусталика (ленсэктомия). В каждом конкретном случае врач-офтальмолог выбирает более подходящий метод лечения.
Дальнозоркость
Гипеметропия (дальнозоркость) - особенность рефракции глаза, состоящая в том, что изображения предметов в покое аккомодации фокусируются за сетчаткой. В молодом возрасте при не слишком высокой дальнозоркости с помощью напряжения аккомодации можно сфокусировать изображение на сетчатке.
Для получения отчётливого изображения на сетчатке приходится усилить рефракцию. Это аномалия зрения, которую имеют около четверти населения Земли. Существует ошибочное мнение, что дальнозоркие хорошо видят вдаль, однако это не всегда так. Часто дальнозоркие видят плохо и вблизи, и вдали. Однако люди, страдающие лишь возрастной дальнозоркостью (пресбиопией), хорошо видят вдаль, так как у них нет аномалий рефракции и хрусталик всегда находится в расслабленном состоянии. Дальнозоркие люди часто испытывают головные боли при выполнении работы вблизи.
Одной из причин дальнозоркости может быть уменьшенный размер глазного яблока на передне-задней оси. Практически все младенцы - дальнозоркие. Но с возрастом у большинства этот дефект пропадает в связи с ростом глазного яблока.
Причина возрастной (старческой) дальнозоркости (пресбиопии) - уменьшение способности хрусталика изменять кривизну. Этот процесс начинается в возрасте около 25 лет, но лишь к 40-50 годам приводит к снижению остроты зрения при чтении на обычном расстоянии от глаз (25-30 см). Примерно к 65 годам глаз уже практически полностью теряет способность к аккомодации.
Кроме естественной физиологической дальнозоркости, у детей младенческого возраста заболевание может быть врождённым. Речь идёт о тех случаях, когда зрение у ребёнка со временем самостоятельно не приходит в норму. Причиной дальнозоркости этой формы может послужить не только малый размер глазного яблока, но и слабая врождённая преломляющая сила хрусталика или роговицы.
При врождённой дальнозоркости у детей выше 3,0 диоптрии существует большая вероятность развития сопутствующего заболевания - косоглазия содружественной формы. К нему приводит перенапряжение глазодвигательных мышц ребёнка и постоянное сведение глаз к носу для большей чёткости зрения. Дальнейшее прогрессирование болезни может стать причиной еще более грозного осложнения дальнозоркости у детей - амблиопии (ослабленного зрения одного из глаз).
Возрастная дальнозоркость характерна для людей старше 45 лет. Заболевание обусловлено возрастными изменениями мышц и тканей глаза. Хрусталик со временем склерозируется, уплотняется, ресничная мышца слабеет, и глаз теряет способность к нормальному преломлению лучей.
Возрастная дальнозоркость - естественное состояние человека. Предотвратить её нельзя, но можно избежать последствий возрастной дальнозоркости: нечёткости зрения, головной боли и перенапряжения глаз. Для этого нужно своевременно начать коррекцию дальнозоркости с помощью очков, контактных методик или хирургического лечения.
Нередко в молодом возрасте дальнозоркость приобретает скрытую форму. Аккомодационные возможности глаз ещё велики, и человек не ощущает проблем со зрением, но перенапряжение глазных мышц приводит к быстрому утомлению глаз, головной боли и тошноте. Со временем скрытое заболевание становится явным, и в случае запоздалой диагностики дальнозоркости у детей грозит обернуться косоглазием или амблиопией.
Дальнозоркость может быть исправлена при помощи, как очков, так и контактных линз, чтобы изменить направление лучей света в глазу. Больные зачастую вынуждены носить очки или контактные линзы или всё время, или только для близи (читая, работая на компьютере, или выполняя другую близкую работу).
Астигматизм
Астигматизм - патология рефракции, обусловленное неправильной, несферической формой роговицы или хрусталика, что приводит к рассеиванию световых лучей и формированию искаженного изображения на сетчатке. Астигматизм свыше 1 дптр. проявляется нарушением зрения, нечетким расплывчатым видением предметов, головной болью, быстрой утомляемостью при зрительных нагрузках, дискомфортом в надбровной области.
Астигматизм, наряду с близорукостью и дальнозоркостью, относится в офтальмологии к, так называемым, аметропиям - состояниям, характеризующимся изменением преломляющей способности оптических сред и искажением заднего фокуса глаза. Среди всех видов аметропий астигматизм встречается в 10% случаев. Ранняя коррекция астигматизма является залогом успешной профилактики амблиопии и косоглазия.
При астигматизме в результате нарушения равномерной кривизны (сферичности) роговицы или хрусталика их поверхность обладает неодинаковой преломляющей силой в различных меридианах, поэтому пучок лучей не сходится в одной точке сетчатки, как это происходит в норме. В одних случаях изображение фокусируется на сетчатке, но в виде отрезка, размытого эллипса или «восьмерки»; в других - за или перед сетчаткой. Видимое человеком с астигматизмом изображение становится искаженным, расплывчатым, нечетким.
Причины астигматизма
Причиной астигматизма является нарушение конфигурации оптической системы глаза - неравномерная кривизна роговицы или неправильная форма хрусталика. В большинстве случаев астигматизм является наследуемой патологией зрения, часто связанной врожденным неравномерным давлением век, глазодвигательных мышц и костей глазницы на оболочки глаза. Поэтому, если в семье кто-то из родителей страдает астигматизмом, ребенок должен быть обследован у офтальмолога как можно раньше.
Приобретенный астигматизм может развиваться у взрослых вследствие рубцовых изменений роговицы, возникших в результате травм глаза, офтальмологических операций, дистрофических процессов (кератоконуса), помутнения роговицы, воспалений (кератитов).
Виды астигматизма
В зависимости от рефракции главных меридиан (перпендикулярных плоскостей глаза) различают прямой астигматизм (с наибольшей преломляющей силой вертикального меридиана), обратный астигматизм (с наибольшей преломляющей силой горизонтального меридиана) и астигматизм с косыми осями.
По виду выделяют правильный и неправильный астигматизм. При правильном астигматизме два главных меридиана взаимно перпендикулярны; при неправильном - расположены косо. Правильный астигматизм подразделяется на простой, при котором в одном из меридианов имеется нормальная рефракция - эмметропия; сложный, характеризующийся одной и той же рефракцией (миопией или гиперметропией) в обоих меридианах; смешанный - с различными видами рефракции в меридианах. При сочетании с близорукостью говорят о миопическом астигматизме, с дальнозоркостью - о гиперметропическом астигматизме.
По времени возникновения различают врожденный (правильный) и приобретенный (неправильный) астигматизм. Врожденный астигматизм в пределах 0,5-0,75 дптр считается физиологическим - в этом случае он не отражается на остроте зрения и не нуждается в коррекции. Приобретенный астигматизм всегда является патологическим.
Направление меридианов характеризует ось астигматизма и выражается в градусах. Разница преломления самого слабого и самого сильного меридианов отражает величину астигматизма, измеряющуюся в диоптриях. По последнему признаку выделяют слабую степень (до 3 дптр), среднюю степень (3-6 дптр) и высокую степень (выше 6 дптр) астигматизма.
При неправильной преломляющей способности роговицы говорят о роговичном астигматизме, при дефекте преломления хрусталика - о хрусталиковом.
Симптомы астигматизма
Как правило, астигматизм, проявляется в дошкольном или раннем школьном возрасте. Ребенок с астигматизмом может путать похожие буквы или менять их местами в словах, жаловаться на плохое зрение, искажение и нечеткость видения предметов, частые головные боли, неприятные ощущения в надбровной области. Для астигматизма характерна астенопия, проявляющаяся в быстрой зрительной утомляемости, чувстве «песка» в глазах; непереносимость ношения очков, что требует их частой замены.
Симптомы астигматизма малоспецифичны; на ранних стадиях заболевание часто проявляется небольшой расфокусированностью зрения, поэтому часто принимается за усталость глаз. Настораживающими признаками, которые могут указывать на астигматизм, служат потеря четкости зрения, когда предметы видятся неровными, деформированными, расплывчатыми; боли, покраснение, жжение в глазах; двоение в глазах при повышенной зрительной нагрузке (при чтении, работе за компьютером), затруднение в зрительном определении расстояния до объектов и др.
Диагностика
Консультация офтальмолога при подозрении на астигматизм включает комплексную оценку состояния зрительной функции, осмотр структур глаза, исследование рефракции, непрямые визуализирующие методы исследования.
Проверка остроты зрения (визометрия) при астигматизме производится без коррекции и с коррекцией. В последнем случае пациенту надевают пробную оправу, в которой один глаз закрыт непрозрачным экраном, а перед другим помещают цилиндрические линзы разной преломляющей силы, добиваясь максимальной остроты зрения.
Степень рефракции определяют с помощью скиаскопии (теневой пробы) со сферическими линзами и цилиндрическими (астигматическими) линзами (цилиндроскиаскопия). Более полные сведения о нарушении рефракции дает рефрактометрия, выполняемая в состоянии мидриаза (расширения зрачка).
С целью выяснения вероятных причин астигматизма (воспалительных или дегенеративных заболеваний роговицы) проводится биомикроскопия глаза; для исключения патологии глазного дна и стекловидного тела выполняется офтальмоскопия. Передне-задний отрезок глаза исследуют с помощью офтальмометрии и УЗИ глаза.
Наличие и степень роговичного астигматизма, а также выявление кератоконуса осуществляется посредством компьютерной кератотопографии.
Лечение
С целью лечения астигматизма используют очковую, контактную, лазерную и микрохирургическую коррекцию. Офтальмологическая коррекция показана при астигматизме более 1 дптр, прогрессирующем снижении остроты зрения, симптомах астенопии, увеличении степени дальнозоркости или близорукости.
Очковая коррекция обеспечивается индивидуальным подбором очков (чаще всего сложных), в которых комбинируются сферические и цилиндрические линзы. Сферические линзы подбирают согласно правилам коррекции гиперметропии или миопии, преломляющая сила цилиндрической линзы должна совпадать со степенью астигматизма. При высокой степени астигматизма ношение сложных очков может сопровождаться головокружением, резью в глазах, зрительным дискомфортом.
Альтернативой очковой коррекции астигматизма может служить использование торических (астигматических) контактных линз. Достоинством контактной коррекции служит тот факт, что линза, в отличие от очков, образует с глазом единую оптическую систему и не вызывает пространственных искажений.
При несвоевременном или неадекватном лечении астигматизма может развиться резкое снижение остроты зрения, амблиопия, косоглазие. Критериями качественно проведенной коррекции астигматизма служит повышение качества бинокулярного зрения.
Профилактика астигматизма состоит в рациональном распределении зрительных нагрузок, их чередовании со специальными упражнениями для глаз и физической активностью, предотвращение травм и воспалений роговицы. Для выявления врожденного астигматизма необходимо проведение диспансеризации детей в соответствии с возрастным план-графиком. Предупреждение вторичных осложнений требует своевременной оптической коррекции астигматизма.
Амблиопия
Амблиопия, «ленивый глаз» - различные по происхождению формы понижения зрения, причиной которого преимущественно являются функциональные расстройства зрительного анализатора, не поддающиеся коррекции с помощью очков или контактных линз.
Классификация
Анизометропическая - развивается при значительном различии преломляющей способности левого и правого глаза.
Депривационная, обскурационная - следствие зрительной депривации одного глаза, вызванной врождёнными аномалиями (например, помутнение роговицы, катаракта). Характерно сохранение пониженного зрения после ликвидации помутнений.
Дисбинокулярная развивается при косоглазии: мозг «учитывает» информацию, поступающую лишь от одного глаза, для подавления двоения.
Истерическая (амавроз истерический, психогенная слепота) - при истерии, часто в сочетании с другими функциональными расстройствами зрительного анализатора (нарушение цветоощущения, сужение полей зрения, светобоязнь и т. д.)
Рефракционная - при некорригированном нарушении рефракции, приводящем к нечёткой фокусировке объектов одним или обоими глазами.
Генетические аспекты: если один из родителей имеет амблиопию в анамнезе, вероятность развития её у ребёнка повышена. Ряд наследуемых заболеваний сопровождается амблиопией:
- - синдром Бенче;
- - косоглазие;
- - реципрокная сбалансированная транслокация;
- - отставание умственного развития, низкий рост;
- - синдром Кауфмана;
- - офтальмоплегия с птозом и миозом.
Обследование для выявления асимметрии рефракции, нарушений функций отводящих и приводящих мышц глазных яблок (амблиопия при косоглазии), определения истинной остроты зрения каждого глаза по отдельности.
Необходимы также исследование щелевой лампой и осмотр глазного дна для исключения органической причины снижения остроты зрения. Диагноз амблиопии ставят только после исключения всех органических нарушений, способных снижать остроту зрения. Все дети дошкольного возраста должны пройти полное офтальмологическое обследование, причём каждый глаз необходимо обследовать отдельно. Детям с амблиопией или косоглазием в семейном анамнезе показано специальное обследование у окулиста.
Лечение
Для получения максимальных результатов лечения амблиопии необходима коррекция имеющейся аномалии рефракции. Полноценная коррекция необходима для получения отчетливых изображений на сетчатке, что является необходимым условием для лечения амблиопий. Одновременно больному назначается прямая окклюзия ведущего глаза. Прямая окклюзия тотальная и длительная. В условиях прямой окклюзии исключаются конкурентные тормозящие влияния ведущего глаза. Повторные определения остроты зрения проводятся ежемесячно. Длительность окклюзии диктуется динамикой изменения остроты зрения амблиопичного глаза. Если в течение 2-х месяцев отсутствует положительная динамика дальнейшее продолжение прямой окклюзии нецелесообразно.
При несвоевременном лечении возможно значительное постоянное снижение остроты зрения.
Амблиопия в большинстве случаев поддаётся лечению при условии, что диагноз поставлен на ранних стадиях заболевания. Коррекция рефракции и хирургическое исправление положения глазного яблока могут позволить почти полностью нормализовать зрение. Развитие зрения происходит в детском и подростковом возрасте, поэтому лечение амблиопии эффективно примерно до 12-летнего возраста. Родители должны знать, что их детям необходимо исследование остроты зрения до начала учёбы в школе.
Лечение амблиопии наиболее эффективно в ранние сроки. Принципы существующих методик, целью которых является повышение остроты зрения, состоят в устранении конкурентных влияний ведущего глаза с помощью длительной прямой окклюзии ведущего глаза, а также в стимуляции функции фовеолярной области амблиопичного глаза.
Косоглазие
Косоглазие (страбизм или гетеротропия) - отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации.
Различают паралитическое и содружественное косоглазие.
Паралитическое косоглазие вызвано поражением глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, иннервирующих наружные (глазодвигательные) мышцы глаза - верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную прямые, верхнюю и нижнюю косые. Может иметь врожденный характер. В случае изолированного поражения одной из наружных мышц больной глаз отклоняется в противоположную сторону (угол первичного отклонения). При этом величина отклонения глаза (угол косоглазия) увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы. При фиксации предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз (угол вторичного отклонения), причем угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения. Движения глаза в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены. Отмечаются двоение, особенно при свежих поражениях, и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза. Способность правильно оценивать местоположение предмета у больного глаза нередко нарушена (ложная монокулярная проекция, или локализация). Может наблюдаться вынужденное положение головы - поворот или наклон ее в ту или иную сторону.
При парезе наружных мышц, в отличие от паралича, жалобы на двоение остаются, однако отклонение глаза и ограничение его подвижности значительно меньше выражены, иногда вообще отсутствуют.
Диагноз основывается на характерной симптоматике. Для того чтобы установить, какие мышцы поражены, прибегают главным образом к исследованию двойных изображений.
Лечение направлено прежде всего на основное заболевание. Для устранения двоения применяют очки с призмами, окклюзию больного глаза или неполную окклюзию с помощью частичного затемнения очкового стекла в той части поля зрения, где отмечается двоение. При стойких параличах и парезах показана операция, которую производят не ранее чем через 6-12 мес. после активного консервативного лечения при условии стабилизации основного процесса. При врожденном паралитическом К. больных целесообразно оперировать в возрасте 6 лет и старше. Прогноз зависит от степени поражения. Лечение, в т.ч. оперативное не всегда достигает желаемого результата.
Профилактика направлена на предупреждение внутриутробной инфекции и интоксикации, токсикозов беременных, родовой травмы и др.
Содружественное косоглазие бывает врожденным и приобретенным. Причинами его могут быть врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз, нарушения рефракции, резкое понижении остроты зрения или слепота на один глаз. Имеет значение и наследственное предрасположение к косоглазию. При поражении различных отделов и сенсорно-двигательных связей зрительного анализатора происходит расстройство бинокулярного зрения, в частности механизма бинокулярной фиксации и фузии (способности к слиянию монокулярных изображений в единый образ), его неправильное формирование.
Косоглазие может быть монолатеральным, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующим с попеременным отклонением одного и другого глаза. Содружественное косоглазие, характеризующееся отклонением зрительной оси одного из глаз к носу, носит название сходящегося. Если зрительная ось отклонена в сторону виска, косоглазие называют расходящимся. Сходящееся косоглазие обычно развивается в раннем возрасте и в начале нередко бывает непостоянным. Постепенно происходит перестройка всей зрительной системы ребенка, которая приспосабливается к ассиметричному положению глаз. Активное торможение реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза приводит к тому, что его изображения исключаются из зрительного восприятия. Возникает функциональная Скотома, устраняющая двоение. Эта скотома исчезает при выключении из зрения фиксирующего глаза. Расходящееся косоглазие встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений. Могут наблюдаться отклонения зрительной оси кверху (суправергирующее косоглазие) и книзу (инфравергирующее косоглазие).
При монолатеральном косоглазии функция постоянно косящего глаза находится в состоянии стойкого торможения, что приводит к резкому понижению остроты зрения этого глаза (дисбинокулярная амблиопия). При интенсивном тормозном процессе центральная ямка теряет свое функциональное превосходство перед другими участками сетчатки и возникает неправильная зрительная фиксация. При содружественном косоглазии, в отличие от паралитического, двоения, как правило, не бывает. Оба глаза (фиксирующий и косящий) совершают движения примерно в одинаковом объеме, угол первичного отклонения равен углу вторичного отклонения. Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало ограничены. Разновидностью содружественного, и в частности расходящегося косоглазия является эксцесс дивергенции, при котором, в отличие от обычного расходящегося косоглазия, отклонение зрительной оси одного из глаз в сторону виска возникает непостоянно, при взгляде вдаль. В основе его лежит повышенный импульс к дивергенции (расхождение зрительных осей глаз), обусловленный относительной слабостью внутренних прямых мышц обоих глаз. При фиксации близкого предмета тенденция к отклонению одного глаза преодолевается фузией; при так называемом панорамном зрении усиленная дивергенция выявляет себя, и глаз отклоняется кнаружи. От обычного расходящегося косоглазия эксцесс дивергенции отличается также хорошей конвергенцией и часто сохранением бинокулярного зрения.
При содружественном косоглазии проводят обычное офтальмологическое обследование (осмотр переднего отдела, преломляющих сред глаза и глазного дна). Исследуют остроту зрения каждого глаза без коррекции и с коррекцией, рефракцию. Характер косоглазия (монолатеральное или альтернирующее) устанавливают с помощью пробы с прикрыванием одного глаза (косящий глаз отклоняется в сторону). Состояние бинокулярного зрения выясняют с помощью цветовых приборов. Для исследования фузионной способности используют специальный прибор - синоптофор. Определяют подвижность глазных яблок (путем перемещения перед глазами больного фиксационного объекта в восьми направлениях). С помощью офтальмоскопа с введенным в его систему фиксационным объектом исследуют зрительную фиксацию пораженного глаза. В здоровом глазу объект фиксируется в центральной ямке, при косоглазии - на другом участке сетчатки. Определяют также величину отклонения косящего глаза (угол косоглазия). Его измеряют с помощью зеркального офтальмоскопа по положению светового рефлекса на роговице косящего глаза (метод Гиршберга). Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, угол косоглазия равен 15°, если на середине радужки - 25-30°, на лимбе - 45°, за лимбом - 60° и более.
Лечение содружественного косоглазия при аметропиях начинают с назначения очков. При понижении остроты зрения косящего глаза применяют специальные методы (плеоптика). К ним относят выключение лучше видящего глаза (окклюзию, локальное раздражение светом центральной ямки сетчатки, использование отрицательных последовательных образов, возникающих при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием областями центральной ямки, зрительные упражнения и др.). При отсутствии амблиопии или при стойком (на фоне лечения) повышении остроты зрения выше 0,4 показаны упражнения, способствующие восстановлению фузионной способности (ортоптика), которые в основном проводятся на синоптофоре. В случае, если постоянное ношение очков в течение 6-12 мес. не устраняет косоглазия, прибегают к оперативному вмешательству, которое лучше проводить в возрасте 3-5 лет. Применяют операции двух типов - усиливающие и ослабляющие действие глазодвигательных мышц. Усиления действия достигают путем укорочения мышцы с помощью резекции или другими способами. Ослабление действия мышцы получают при ее пересадке (рецессии) или пересечении сухожилия. Система усиления или ослабления действия глазодвигательных мышц во время операции зависит от величины угла косоглазия. До операции и после нее показаны ортоптические упражнения. После восстановления симметричного положения глаз, достигнутого в результате консервативного лечения или операции, проводят специальные (диплопические) упражнения с целью восстановления бинокулярного зрения.
Профилактика включает оптическую коррекцию аметропий в раннем возрасте (1,5-2 года). При этом целесообразно назначать очки для постоянного ношения при астигматизме и гиперметропии в 2,5 дптр и более. Необходимо также строгое соблюдение требований гигиены зрения, недопущение зрительной работы на слишком близком расстоянии от глаз, чтения при плохом освещении, лежа.